lunes, 30 de septiembre de 2013
Informes - Corte Constitucional
La Honorable Corte Constitucional, a través del auto 316 del 28 de septiembre de 2010, reconoció a la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760/2008 y de Reforma Estructural a la Salud y la Seguridad Social como Grupo de Seguimiento del cumplimiento de las órdenes impartidas en la sentencia T-760 de 2008 y es por esto que la CSR cumpliendo su función, ha hecho entrega hasta el momento de tres informes sobre
*Ranking de EPS e IPS por vulneración del derecho a la salud.
*Divulgación de la sentencia a esta entidad judicial.
*Fallas de regulación en los planes de beneficios, órdenes 17 y 18.
*Actualización de los planes de beneficios y orden 23. Funcionamiento de los comités
técnico científicos (CTC).
*Unificación de planes de beneficios y las órdenes 24 y 27 relacionadas con Procedimientos de recobro.
Primer informe
Segundo informe
Tercer informe
Otro remedio peor que la enfermedad
Saul Franco
Médico. Docente-Investigador, Universidades Nacional de Colombia y Santo Tomás.
Miembro de la Comisión de Seguimiento y Reforma del Sistema de Salud –CSR-
y de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud.
El tema de la
salud realmente nos compete a todos. Es
un asunto demasiado importante como para dejarlo sólo en manos de los médicos,
o de los parlamentarios, o de los ministros, o de los periodistas. Claro que tiene aspectos médicos, pero es
también un asunto técnico y económico, un tema socio-político y, sobre todo,
una cuestión de vida o muerte. De la
forma de vivir y morir de cada uno y de todas. Por eso es tan riesgoso como
irresponsable despreocuparse de ella,
sólo sentirla cuando el enfermo es uno o un allegado, y dejar que otros la
piensen, la manejen y legislen para convertirla en su negocio.
Los ajustes a un modelo fallido
En Colombia
llevamos veinte años con un sistema de salud que ha evidenciado su
imposibilidad para hacer más digna y agradable la vida, menos dura y dolorosa
la enfermedad y más evitable y llevadera la muerte. Ante su impotencia, se han hecho tres intentos
por corregirlo: uno en 2007, Ley 1122; otro oportunamente frustrado, la
denominada emergencia social en salud de 2010; y otro en 2011, Ley 1438. Como ninguno de los tres ha servido, los
problemas se han agravado y el descontento ya llega al desespero, se viene pensando
en la posibilidad de un cambio de fondo. Pero esta posibilidad está en riesgo
de perderse, ahogada por los enormes
intereses económicos y políticos que están en juego, por la convicción
tecnocrática de algunos que creen que la cuestión es de funcionamiento y flujo
de normas y recursos y, hay que decirlo, por el desinterés y la pasividad de
millones que deberían pasar de pacientes a impacientes activos.
En riesgo el cuarto de hora en salud
Esta
posibilidad de un cambio de fondo en la concepción y el modelo de salud, que
bien puede llamarse “el cuarto de hora en salud” empezó a perderse con la
aprobación por el Congreso de la República el 18 y 19 de junio pasados del
Proyecto de Ley Estatutaria en Salud. Dicha Ley “por medio de la cual se regula
el Derecho Fundamental a la Salud”, en lugar de acoger los alcances reales del
derecho a la salud ya definidos por el Jurisprudencia Internacional y por la
Corte Constitucional, lo reduce una vez más a la atención de las enfermedades,
deja las bases para mantener la salud como un negocio y no como un derecho –
una ley con cara de derechos y alma de negocio, como lo he dicho en distintos
escenarios – con todas las implicaciones negativas que esto tiene para el
acceso real, la universalidad y la equidad, y mantiene abiertas las puertas
para el ánimo de lucro, la intermediación financiera y la corrupción en el
sector. Y como la cuestión es de plata, se erige en principio la sostenibilidad
fiscal (artículo 6, literal i). A lo anterior se suman graves vicios de
procedimiento – señalados ya inclusive por algunos parlamentarios – y entre los
cuales merece destacarse la falta de
autonomía de los tres poderes del Estado, evidenciada en la intervención (no
siempre exenta de ofertas o chantajes) por parte del Ejecutivo a través de los
ministros del Interior, Hacienda y Salud ante las Comisiones y Plenarias del
Congreso, y la presión indebida ejercida sobre los parlamentarios por los
agentes económicos que han venido lucrando bimillonariamente del negocio. Estos
hechos socavan no sólo la legalidad sino también la legitimidad del proceso
legislativo en salud. Es de esperarse
que la Corte Constitucional, a quien le compete revisar la constitucionalidad
de forma y de fondo de toda Ley Estatutaria, se pronuncie pronto al respecto con
el rigor y la ecuanimidad que el tema amerita y el país demanda. Si lo hace, el cuarto de hora no se habría perdido.
Avanza un proyecto regresivo
Pero, mientras
tanto está en curso una amenaza para la salud y la vida de los colombianos/as
aun peor que la Ley Estatutaria. Está en debate en el Congreso de la República
el Proyecto de Ley Ordinaria No. 210 de 2013 “por medio del cual se redefine el
Sistema General de Seguridad Social en Salud”, presentado por el Ministerio de Salud
y Protección Social. Y es aquí donde
este Ministerio se está jugando a fondo. De hecho el actual Ministro no era
partidario de discutir y aprobar primero una Ley Estatutaria, sino que defendía
la conveniencia y urgencia de la Ley Ordinaria. Tuvo que ceder a regañadientes
ante el mensaje de urgencia dado por el Presidente de la República al proyecto
de Ley Estatutaria. Dado que es
justamente en esta Ley Ordinaria donde se “redefinirán”
los lineamientos generales, el enfoque,
la cobertura y los alcances reales del sistema de salud; los criterios,
formas y mecanismos de la atención de las enfermedades; el origen, destino y
manejo de los recursos del sector; la
naturaleza, el tipo y funciones de las instituciones que intervienen en la
gestión y en la prestación de los servicios; la formación y el ejercicio de
quienes trabajan en el sector, y los mecanismos de vigilancia y control,
conviene destacar de manera sintética algunas de sus propuestas e implicaciones.
En los 11
capítulos y 83 artículos de la versión de la Ley en discusión no sólo no se
cambia, sino que se consolida el actual sistema de salud que, como se dijo, ya
evidenció su inconveniencia. Y los
cambios que se hacen, porque ciertamente se hacen algunos, son fundamentalmente de forma o de nombre,
ninguno de fondo. Tres ejemplos ilustran lo anterior. 1. Ante el descontento
generalizado y muy fundamentado con las Empresas Promotoras de Salud, EPS,
consideradas por algunos como las grandes responsables de la debacle, se crean
las Gestoras de Servicios de Salud, GSS?, que son lo mismo, pero con mayor
poder (artículo 32), mejores garantías e incentivos (artículo 41) y sólido
blindaje financiero (artículo 78). Que
quede entonces claro: las EPS no desaparecen, cambian de nombre y pasan a mejor
vida 2. El actual Plan Obligatorio de
Salud, POS, creado por el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, con sus dos
variantes para los regímenes contributivo y subsidiado, que deberían estar pero
no estuvieron unificados para el 2001, se reemplaza ahora (capítulo IV del
Proyecto en discusión) por Mi Plan. Pero con un agravante y un riesgo enorme. El
agravante: antes, lo que no estaba en el POS, se podía solicitar mediante
tutela. Ahora las exclusiones serán más importantes que lo incluido en Mi Plan
y su demanda no podrá ser objeto de tutela ante cualquier juez de la República
sino que, según el artículo 18 de la Ley Estatutaria ya aprobada, tendrá que
hacerse ante el Consejo de Estado mediante un trámite que dura mínimo dos meses.
El riesgo enorme es un cheque en blanco: qué se incluirá y qué se excluirá
definitivamente de Mi-Plan? Y 3. El
Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA,
creado por el artículo 218 de la Ley 100 de 1993 para el manejo
financiero del sistema, se reemplaza ahora por la Unidad de gestión-Salud Mía,
Capítulo III del Proyecto en cuestión, que se encargará del manejo unificado de
los recursos financieros del sistema, además de la administración de la
afiliación, el recaudo de las cotizaciones y la administración del nuevo Fondo
de Garantías para el Sector Salud, que será el blindaje ya enunciado de las
GSS. Obviamente no es lo mismo mi salud que Salud Mía. Lo primero es lo que todos
queremos, el derecho humano esencial a vivir bien y morir en paz. Lo segundo es
tratar de cambiar en el imaginario de la población la maravilla de la salud por
los millones de pesos que pagamos por la atención y del que se lucran hoy las
EPS y se lucrarán mañana las GSS.
Como en el
Proyecto de Ley Ordinaria se mantienen el ánimo de lucro y la intermediación
financiera, seguirá habiendo copagos y cuotas moderadoras (artículo 31). Como
se mantienen los regímenes contributivo y subsidiado (artículos 13 y 15),
seguirán las inequidades y el incumplimiento del mandato legal y de la Corte
Constitucional de igualar los regímenes (Sentencia T-760 de 2008). Como se abre
la posibilidad de que los Hospitales Universitarios “de manera autónoma”
ofrezcan programas de especialización médico-quirúrgicos (artículo 52), estamos
ante el curioso invento de hospitales universitarios sin universidades, ante el
riesgo de una drástica caída en la calidad académica de la formación de
especialistas y ante el intento de redondear el negocio:
Gestor-Prestador-Formador. Como el objetivo no es fortalecer el sector público
ni, por tanto, la red pública hospitalaria nacional, los recursos para este fin
sólo se asignarán si sobran después de
financiar el aseguramiento en salud (artículo 16, literal h), es decir: nunca. Como lo que prima es la garantía del negocio, el
capítulo de Inspección Vigilancia y Control (VIII del proyecto) en lugar de
fortalecer dichos mecanismos y ponerle dientes a la Superintendencia Nacional
de Salud y demás instituciones relacionadas, se dedica casi en su totalidad a
reglamentar hasta el más mínimo detalle de las posibles intervenciones (tomas
de posesión) a las EPS o GSS. Y como lo que realmente importa no es la
calidad de la atención, ni la competencia en la gestión sino la satisfacción de
los apetitos burocráticos de los poderes locales, regionales y nacionales, “los
gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado serán de libre
nombramiento y remoción por parte de la autoridad nacional o territorial
competente” (actual artículo 81).
Una tarea urgente en un momento difícil
Es claro que
la coyuntura nacional es compleja. El país acaba de ser literalmente sacudido
por las protestas agrarias. Empezó ya el año electoral parlamentario y
presidencial y está subiendo el tono de
las confrontaciones al ritmo de los cálculos y de los intereses. Con altibajos, continúan los
diálogos entre el Gobierno y las Farc en La Habana. Y las violencias ya
escalaron hasta los campos del deporte. O sea que no es un escenario fácil ni
centrado en la salud. Pero, dado lo avanzado del trámite legislativo en los
proyectos para el sector, la importancia del tema sanitario en las campañas
electorales y en las demandas obreras y campesinas, y la esencial relación
entre salud y paz – sin salud no hay
paz, sin paz no hay salud – vale la pena
un esfuerzo ciudadano por lograr una concepción, un ordenamiento y un sistema
de salud acorde con los postulados del
bienestar humano, inspirado en la salud pública y no reducido a la atención de
las enfermedades, de la salud como derecho humano fundamental y no como
negocio, del Estado como garante y de la sociedad como protagonista de la
salud. Existen ya propuestas concretas y consistentes con tales enfoques, tanto de Ley Estatutaria
(los Proyectos 105 y 112, Senado-2012), como de Ley Ordinaria (233
Senado-2013), surgidas de diferentes sectores sociales, que no han merecido la
suficiente atención ni del Congreso, ni de los medios de comunicación, ni de la
sociedad en su conjunto. Retomarlos, enriquecerlos, enfrentar con argumentos y
con participación organizada de la sociedad las propuestas gubernamentales,
puede contribuir eficazmente a evitar un nuevo reencauche del viejo modelo e
impedir la aplicación de un nuevo remedio peor que la enfermedad.
Bogotá, septiembre 27 de 2013.
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